Štandardný postup v Dome srdca, Bagarova 30, Martin
AKVR sa má poskytovať v Stacionári kardiovaskulárnej rehabilitácie, ktorý nadväzuje na kardiologickú ambulanciu.
Indikáce na odoslanie do programu AKVR/SP sú:
- Akútny koronárny syndróm a akútny infarkt myokardu /AIM/
- Aortokoronárny bypass /CABG/
- Koronárna angioplastika / PCI,PTCA/
- Chirurgické výkony na srdcových chlopniach
- Stabilná angina pectoris/ AP/
- Stabilné srdcové zlyhanie / SZ/
- Transplantácia srdca
- Resynchronizačná ICD terapia
Kontraindikácie ambulantnej AKVR/SP
Kontraindikácie pre zaradenie sú: nestabilná angina pectoris, nekontrolované arytmie, stredne závažná aortálna stenóza, nestabilizovaná kardiálna dekompenzácia, embolická pulmonálna príhoda, akútna dissekcia aorty, akútna myokarditida, perikarditída, nekontrolovaná hypertenzia, nestabilný diabetes mellitus, mentálne a psychické poruchy.
Optimálne časové zaradenie do programu KKVR /SP
Akútny koronárny sy, po PCI: najskôr 5.-6. deň po výkone
po CABG: po 3-4 týždňoch od výkonu.
Po 3 mesiacoch sú možné aj silové cvičenia s namáhaním sterna.
Platí zásada: zaradiť pacientov do programu AKKVR/SP čo najskôr.
Odporúčanie pre zaradenie do programu AKKVR/SP
- pri ukončení hospitalizácie indikovaných pacientov vypíše ošetrujúci lekár, v súlade so štandardnými liečebnými postupmi, návrh na zaradenie pacienta do programu AKVR/SP a odošle pacienta, spravidla podľa územnej príslušnosti, do stacionára kardiovaskulárnej rehabilitácie (KS)
- V prípade ambulantných pacientov vypíše návrh ambulantný kardiológ, internista, všeobecný lekár
- V KS sa pacient objedná na vstupný záťažový EKG test, prípadne záťažovú spiroergometriu v čase do 1 mesiaca od prepustenia z nemocnice, maximálne do 2 mesiacov v prípade, že v tomto období absolvuje kúpeľnú liečbu.
Základné komponenty programu AKVR/SP:
AKKVR/SP je nefarmakologická liečba vo forme integrovaného kontinuálneho programu fyzického tréningu, poradenstva, edukácie, intervencie na rizikové faktory akými sú fajčenie, nadváha, spôsob stravovania, psychická podpora, spánok a relaxácia.
Základnými súčasťami sú:
- Edukácia a podpora zmeny životného štýlu
- Riadený a kontrolovaný fyzický tréning (kardiotréning)
- Nácvik relaxácie, zvládania stresu, zmeny v chovaní (behaviorálna medicína), sociálna podpora
- Ovplyvnenie rizikových faktorov (fajčenie, hypertenzia, obezita, hladiny glukózy a krvných tukov, fyzická inaktivita)
- Vstupný a výstupný záťažový EKG test
- Písomný test pacienta, zameraný na úroveň jeho vedomostí o prevencii KVO
- Optimálna kardioprotektívna liečba
- Záverečné zhodnotenie celého cyklu s určením úrovne fyzickej výkonnosti pacienta
- Odoslanie výsledkov do príslušnej zdravotnej poisťovne, záznam do zdravotnej dokumentácie pacienta, možnosť poskytnutia výsledkov na posudkové účely
- Dlhodobý (mnohoročný) kontakt s pacientom a podpora jeho preventívnych aktivít
Stratifikácia pacientov pred zaradením do programu
Na základe výsledkov záťažového vyšetrenia sa určí každému pacientovi stupeň kontrolovaného fyzického tréningu a pacient je zaradený do tréningových skupín.
Stratifikácia kardiovaskulárneho rizika pacienta je povinnou súčasťou pred zaradením do programu AKKVR/SP. Riziko sa určuje podľa klinického stavu, stupňa ischémie myokardu, funkcie ľavej komory a záťažovej kapacity :
Nízke riziko EF 45% a viac, bez pokojovej alebo záťažovej ischémie,
bez arytmie, záťažová kapacita > 100 W (> 6 METs)
Stredné riziko EF 31% – 44%, ischémia pri vyššej záťaži (> 100 W )
záťažová kapacita < 100 W ( < 6 METs)
Vysoké riziko EF < 30%, komorové arytmie, pokles systolického TK pri záťaži o 10 a viac mmHg, výrazné prejavy ischémie pri malej záťaži alebo v pokoji
Pri predpise efektívneho a bezpečného tréningu sa celkove prihliada na
klinický stav, stratifikáciu rizika, výsledky záťažového testu, medikáciu, komorbidity, psychosociálny stav, muskuloskeletárnu integritu, predchádzajúcu fyzickú aktivitu, zamestnanie, vek, pohlavie.
Vlastný program AKVR/SP
Trvanie jedného cyklu je 12 týždňov. Každý cyklus obsahuje 36 tréningových jednotiek pozostávajúcich z dávkovaného cvičenia na kardiotrenažéroch, každé v trvaní 45 min a 15 min. silového tréningu, teda jedna tréningová jednotka trvá 60min, v jednom týždni 3 tréningy.
Samotná tréningová jednotka vyžaduje bežné prístrojové monitorovanie pacienta, dohľad fyzioterapeuta alebo zdravotnej sestry, ktorý kontroluje krvný tlak, pulzovú frekvenciu, subjektívne pocity pacienta, saturáciu O2 a namerané údaje dokumentuje. Avšak u vysoko rizikových pacientov indikuje kardiológ stacionára aj monitoring EKG počas prvých 2-3 jednotiek a osobne sa ich zúčastní.
Spôsoby tréningu – dynamický aerobný, vytrvalostný tréningový režim (bicyklovanie, chôdza, severská chôdza, beh, veslovanie, stúpanie, plávanie . Môže byť intervalový alebo kontinuálny, intervalový tréning je efektívnejší.
Pri určovaní intenzity tréningu sa snažíme udržať ju blízko anaerobneho prahu (ANP) daného pacienta . Exaktne sa anaerobný prah určuje spiroergometricky. ANP však môžeme stanoviť aj jednoduchšími spôsobmi, ktoré sú pre kontrolu tréningu postačujúce, napr. ergometrickým EKG vyšetrením, zhodnotením škály únavy (podľa Borga), jednoducho podľa metódy hovoriť – spievať- ťažko dýchať. U pacientov so srdcovým zlyhávaním v stabilizovanom stave sa meria vzdialenosť (v metroch) ktorú prejde pacient chôdzou počas 6 minút.
Intenzita tréningu sa štandardne určuje stanovením tréningovej pulzovej frekvencie (TPF). Pred vlastným tréningom sa pacient rozcvičí, po skončení tréningu nasleduje strečing.
Možné modifikácie tréningu :
- Začiatočníci trénujú do pocitu únavy, nemusia hneď dosiahnuť odporúčanú srdcovú frekvenciu
- Silový tréning zaraďujeme až po stabilizácii aerobného tréningu, cca po 4-5 týždňoch
- Vhodnou alternatívou môže byť rozdelenie tréningu na 3-4 časti, ktoré trvajú 10 min.
- Ak pacient užíva beta-blokátor , tak TPF sa vypočíta podľa výsledkov maximálneho alebo symptómami limitovaného testu, ktorý sa vykoná počas užívania beta-blokátora.
- Ak je pri záťaži nadmerná odpoveď pulzovej frekvencie, tak výkon sa určí vo wattoch alebo METs, prípadne Borgovou škálou.
- Fyzický tréning vyžaduje postupnú progresiu záťaže, cieľ je dosiahnuť postupné zvyšovanie srdcovej frekvencie o 5-10%. 75 -80% maximálnej srdcovej frekvencie dosiahne pacient v priebehu cca 2-3 mesiacov.
Prerušenie vytrvalostného tréningu, ak sa počas tréningu objaví :
- výrazná dýchavičnosť, bolesti svalov, kĺbov
- zvýšená frekvencia dýchania nad 40 / min
- pokles systolického tlaku o 10 mmHg a viac
- nárast pulzovej frekvencie nad maximálnu tréningovú hodnotu stanovenú pri ergometrii, resp. zo vzorca tréningovej pulzovej frekvencie
- nepravidelná činnosť srdca, palpitácie
- potenie, bledosť
Silový tréning, progresívny rezistentný tréning (PRT). Zaradenie do programu je na individuálnej báze. Pre intenzitu tréningu je nutné stanoviť tzv. 1-RM, čo je maximálna záťaž, ktorú chorý jedenkrát bez pomoci prekoná ( 1-RM = one repetition maximum). Pre každý cvik resp. pre každú svalovú skupinu sa stanovuje 1-RM osobitne. Silové cviky sa vykonávajú pomaly a plynule. Cvičenie začíname s trvaním 30 sekúnd pre jeden cvik, potom 30 sekundová prestávka. Uprednostňuje sa silový tréning veľkých svalových skupín, každý s 10-15 opakovaniami. Odpor alebo dvíhaná hmotnosť sa určuje na začiatku na 30-40%, neskôr na 50-80% 1-RM.
Domáci tréning
Pacientom je treba odporučiť tréningovú aktivitu aj v dňoch kedy nemajú riadený tréning.
Vhodným spôsobom je stacionárny bicykel, severská chôdza, alebo len chôdza. Pri záťaži nemajú prekročiť stanovenú pulzovú frekvenciu, to znamená, že majú používať pulzomery. Len orientačne a prechodne sa môžu riadiť subjektívnym pocitom vnímania záťaže, fyzickú aktivitu vykonávajú v zóne „ hovoriť“. Po skončení kontrolovaného tréningu v KS by pacienti v domácich podmienkach mali pokračovať v aerobnom tréningu 3 x do týždňa, s trvaním tréningu celkove 1 hodinu, s kontrolou intenzity tréningu podľa odporučenej pulzovej tréningovej frekvencie. Prípadne kombinujú aerobný tréning so silovým.
Celkove trvanie tréningu za týždeň sa odporúča v rozsahu 150-180 minút.
Edukačno-terapeutický program.
Vychádza z poznatkov že len správne informovaný pacient sa vie správne rozhodnúť a má potom dostatočnú adherenciu k programu .V edukačno – terapeutickom programe dostanú pacienti odpovede na otázky , čo je to srdcovo cievny systém, čo je ateroskleróza, prejavy ischemickej choroby srdca, prečo práve ja mám toto ochorenie, čo bude ďalej, čo sú to rizikové faktory, ako na ne, prečo AKVR a jej zložky, otázky zdravého stravovania, fyzický tréning sa nerovná každej fyzickej aktivite, prečo a ako schudnúť, prečo liečiť zvýšený krvný tlak, diabetes mellitus, ostatné rizikové faktory aterosklerózy , čo so súťažným športom, možná sexuálna aktivita, vznik a vývoj porúch srdcového rytmu. Ďalej je to podpora k návratu do práce, podpora v uplatnení liečebných zmien životného štýlu. V jednom cykle AKVR sú tejto téme venované 3 skupinové sedenia v trvaní á 1 hod, spolu teda 3 hod. V záverečnom sedení sa uskutoční písomný test pacienta, zameraný na úroveň jeho vedomostí o prevencii kardiovaskulárnych ochorení.
Nácvik relaxácie, zvládania stresu, zmeny v chovaní a sociálna podpora
V jednom cykle AKVR sú tejto téme venované 2 skupinové sedenia v trvaní á 1 hod, spolu teda 2 hod. Sedenie vedie klinický psychológ, certifikovaný cvičiteľ jógy, prípadne aj kardiológ alebo iný lekár, ktorý vie preukázať adekvátnu erudíciu v tejto oblasti.
Úvodnou časťou by mala byť kognitívno-behaviorálna analýza, t.j. všetci pacienti by sa mali pokúsiť zistiť, aké chovanie viedlo v ich prípade k vzniku srdcovocievnej choroby a ako by ho mali zmeniť, aby sa choroba neopakovala alebo aspoň nezhoršovala. Pritom by mali vziať do úvahy aj možné sociálne vplyvy vo svojom okolí v domácom prostredí alebo na pracovisku a to ako pozitívne (sociálna podpora) tak aj negatívne.
Hlavnou časťou je nácvik relaxácie vo forme autogénneho relaxačného tréningu podľa Schulza resp nácvik sávasany podľa jógy. Potom nasledujú ďalšie relaxačné cvičenia a nakoniec nácvik dychových cvičení pri stresovej situácii. Záverom je venovaná pozornosť technikám predchádzania stresových situácií.