Farský Štefan, doc. MUDr.  CSc. FESC.  Dom srdca Martin, Slovenská liga proti hypertenzii, Zelená 3, 03608 Martin.

Tel. +421 905 521368, mail: farsky@za.psg.sk, web: domsrdca.eu

 

 Dnes sme svedkami explózie rôznych rád a odporúčaní, ako sa správne stravovať. Ich autori väčšinou nepatria medzi kvalifikovaných odborníkov na výživu, texty uverejnené v časopisoch i TV a na internete sú často krát odpísané z pochybných zdrojov, väčšinou empirických, niekedy sú anonymné. Pochopiteľne, že v dnešnej dobe „medicíny založenej na dôkazoch“ , je šírenie odporúčaní tohto druhu zavádzajúce, aj keď sú myslené v dobrej viere. Celá problematika je však najviac komplikovaná publikovanými radami odborníkov lekárov, ktorý neuznávajú vysoko odborné a randomizovanými štúdiami podložené a pravidelne aktualizované  návody európskych a amerických spoločností pre aterosklerózu, kardiológiu, diabetes mellitus, hypertenziu atď. a ktorí sa opierajú o účelovo vybrané publikácie skompilované do koncepcií a návodov v príkrom rozpore z odporúčaniami odborných spoločností. Samozrejme, takto vznikajú vo verejnom priestore a médiách  zmätočné, často až protichodné rady pre pacientov, ktorí potom naozaj nevedia, ako sa majú vlastne stravovať. Na Slovensku absentuje odborná inštitúcia, autorita, ktorá by vydávala odporúčania na úrovni „state of the art“ a formovala verejnú mienku k jednoznačným liečebným zmenám životného štýlu na patričnej úrovni. Odporúčania by mali zahŕňať aj stanoviská k účinkom rozličných potravinových doplnkov, ktorých trh je na Slovensku rozšírený v neuveriteľných dimenziách.

 V tomto článku budeme vychádzať z Odporúčaní Európskej kardiologickej spoločnosti (ESC)  z r. 2016 zameraných na prevenciu kardiovaskulárnych ochorení (1)  a zo stanoviska American Heart Association (AHA) uverejnené v časopise Circulation 15.6.2017 (2). Pritom na tvorbe samotných odporúčaní ESC sa zúčastnilo spolu 10 zainteresovaných európskych odborných spoločností (pre aterosklerózu, hypertenziu, diabetes mellitus, behaviorálnu medicínu atď). Odporúčania ESC pre výživu sú uvedené na obr. 1.  Hneď 1. bod odporúčaní sa  týka redukcie príjmu nasýtených mastných kyselín (naMK).

                

     

 

           

Keď si problematiku zastúpenia naMK premeníme na drobné a porovnáme so súčasným stavom ich príjmu, zistíme, aký je ich skutočný príjem v našej populácii (tab.1). Koľko gramov naMK by sme teda mali konzumovať, aby to zodpovedalo 10%  z celkového energetického príjmu:  

  • Nasýtené MK: majú tvoriť menej ako 10% z celkového energetického príjmu:
    pri príjme 2500 kcal/deň (3) je 10% 250 kcal, a ak jeden gram tuku poskytuje energiu 9 kcal, tak 250 kcal=28g tuku/deň (v tomto prípade naMK),
  • naMK sa majú nahradiť príjmom polynenasýtených mastných kyselín (polyneMK)

Príklad ako možno znížiť príjem naMK ich náhradou polyneMK je v tab. 2. V tejto súvislosti chceme zdôrazniť potrebu čítania obsahu naMK na obale potravín. Napr. kým 100g ovsených vločiek obsahuje 1g naMK, niektoré musli obsahujú v 100g až 9g naMK!

Pokiaľ ide o nátierky,  jedna porcia obsahuje cca 20 g tuku, t.j. v jednej porcii nátierky živočíšneho pôvodu je cca 9g naMK, v nátierke rastlinného pôvodu  sú cca 3 g naMK  (tab 3). Výnimkou je olej z palmových jadier s vysokým obsahom naMK (4,5).

Podľa odporúčaní ESC (1) klesá riziko ischemickej choroby srdca (ICHS) o 2-3% pri každej redukcii energetického príjmu vo forme nasMK (a ich nahradením polynenMK) o 1% ! Tento fakt nebol preukázaný pre mononenasýtené MK (mononeMK), hoci na druhej strane tieto zvyšujú hladinu HDL-cholesterolu, ak sa nimi nahradí príjem NaMK a sacharidov. PolyneMK znižujú hladinu LDL-cholesterolu, ak nahradia v potrave naMK.  Patria sem omega-6 polyneMK  (hlavne v rastlinách) a omega-3 polyneMK  (hlavne v rybom tuku). Samotné omega-3 polyneMK nemenia hladinu sérového cholesterolu, znižujú hladiny triacylglycerolov, pokiaľ sa použijú v dostatočnom dávkovaní.

Pokiaľ ide o transformy MK ich prírodné formy majú tvoriť menej ako 1% celkového energetického príjmu t.j. menej ako 3g/deň, úplne sa treba vyhnúť formám zo spracovaných potravín (niektoré stužované tuky, margaríny, mnohé pekárenské výrobky, maslo pri vyššom príjme). Zvyšujú hladinu celkového cholesterolu a znižujú hladinu  HDL-cholesterolu. Ich zvýšenie o 2% z celkového energetického príjmu, t.j. o 5-6 g,  zvýši riziko ICHS o 23%.

Vplyv miery zastúpenia cholesterolu v potrave na jeho sérovú hladinu je oveľa slabší ako vplyv MK resp.,  keď sa dodrží správne zloženie MK v potrave, automaticky klesne aj príjem cholesterolu, takže nie sú potrebné špeciálne odporúčania. Predsa len sa už tradične odporúča znížiť príjem cholesterolu v potrave na menej ako 300mg denne. Pre informáciu uvádzame, že 100 g vajec obsahuje 430mg cholesterolu, 100g červeného mäsa 70-90mg, 100g vyprážaného kuraťa (syru, kapra) cca  90-110mg cholesterolu.

V odporúčaniach ESC (1) sa nanovo objavili orechy, ich príjem by mal byť okolo 30g denne bez pridanej soli. Sú síce bohaté na energiu a obsahujú aj naMK, ale oveľa viac polyneMK a mononeMK (s výnimkou kokosového orecha). Ich zloženie je uvedené v tab. 4 (6).   Prijem 30g neslaných orechov denne znamená energetický príjem 200 kcal a príjem cca 2,5 g naMK resp. 12-18 g polyneMK a mononeMK (spolu), čo je  pri dlhodobom užívaní spojené s redukciou rizika kardiovaskulárnych ochorení o 30%.

Pokiaľ ide o príjem minerálov, odporúča sa redukcia príjmu sodíka  na <100 mmol/deň resp.  5g NaCl/deň  a menej s cieľom ochrany tepien a redukcie tlaku krvi u pacientov s hypertenziou. Súčasne zvýšený  príjem draslíka ešte zvýrazní  pokles tlaku krvi a hlavne redukuje (aj nezávisle od príjmu sodíka)  riziko mozgových cievnych chorôb. Vysoký obsah draslíka majú rajčiny, cvikla, cesnak, melón, kakao, hrozienka, tekvica, banány, marhule, pomarančový džús atď.

Denne sa odporúča príjem 30-45 g vlákniny a to hlavne z celozrnných potravín. Je to pomerne náročná požiadavka, aj pri dodržaní odporúčaného príjmu aspoň 200 g ovocia (2-3 porcie) plus 200 g zeleniny (2-3 porcie) denne.  Pri nízkom príjme vlákniny je pridanie jednej porcie denne  spojené s  redukciou ICHS a kardiovaskulárnej mortality o 4%, nad 5 porcií denne celková mortalita ďalej neklesá. Ale riziko cievnej mozgovej príhody pri 3-5 porciách/deň klesá o 11% a pri viac ako 5 porciách klesá o 26% v porovnaní s menej ako 3 porciami denne.

V tab. 5 je vidno, že aj pri relatívne dobre zostavenom jedálnom lístku, ktorý obsahuje ovocie, zeleninu, semená, strukoviny, celozrnné potraviny,  je denný príjem vlákniny len okolo 22g. Zvýšenie príjmu vlákniny o 7-10g/deň je spojené s poklesom rizika ICHS o 9%, cievnej mozgovej príhody o 16%, cukrovky o  6% (posledné meta-analýzy citované v ESC odporúčaniach). Zatiaľ nie sú dôkazy o podobnom účinku vlákniny pochádzajúcej  len z ovocia a zeleniny. Vysoký príjem vlákniny redukuje hladinu celkového a LDL-cholesterolu a aj postprandiálny vzostup glykémie po jedle bohatom na sacharidy. Možnosti, ako zvýšiť jej príjem na odporúčaných 30-45g, sú uvedené v tab. 6. 

 

Je evidentné, že je potrebné zaradiť viac celozrnných potravín, napríklad vo forme príloh (pohanka, pšeno, bulgur, kuskus, krupoto a pod.).

Konzumácia alkoholických nápojov sa má obmedziť pre mužov na najviac  2 nápoje denne (20g alkoholu denne) a pre ženy na najviac 1 nápoj denne (10g alkoholu denne ), či je sprísnenie oproti predchádzajúcim odporúčaniam. Je potrebné obmedziť,  alebo úplne vylúčiť,   konzumáciu sladených alkoholických a nealkoholických nápojov.

Z hľadiska prevencie a rehabilitácie kardiovaskulárnych ochorení je dôležitý synergický účinok správneho stravovania a súčasného fyzického tréningu. Pri pravidelnom  a kontrolovanom tréningu dochádza aj k priaznivému ovplyvneniu črevnej mikroflóry, zlepšeniu črevnej motility a tranzitného času, redukcii chronického zápalu (prostredníctvom myokínov)  a k ďalšiemu  metabolickému zlepšeniu (7,8,9). U mnohých pacientov je navyše prítomná intolerancia tzv. FODMAPs  Skratka FODMAPS zahrnuje fermentovateľné Oligo-, Di-, Mono-sacharidy a Polyoly. Patria sem laktóza, fruktóza, fruktany, polyoly a galaktany, ktorých príjem v potrave v určitom množstve vyvolá tráviace ťažkosti ako sú nafukovanie, prelievanie tekutín, odchod zapáchajúcich plynov, pocit brušného diskomfortu až bolesti v rôznych častiach brucha. U týchto pacientov je potrebná úprava jedálnička a sprievodný fyzický tréning má tiež priaznivý účinok. Naopak, používanie umelých sladidiel má nepriaznivý účinok na črevnú mikroflóru, podporuje vznik  inzulínovej rezistencie, vyvolá vzostup BMI a zhoršuje kardiovaskulárne riziko  (10).

 

Literatúra

  1. 1.  European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J  2016; 37:2315-2381.
  2. Sacks FM, Lichtenstein AH, Wu JHY, et al. Dietary Fats and Cardiovascular Disease.  Presidential Advisory from American Heart Association. Circulation 2017; 136(3):e1-e23.
  3. Štiková O, Mrhálková I, Sekavová H, et al. Stanovení výživových doporučených dávek  pro prúměrného obyvatele SR a optimalizační výpočty doporučených dávek  potravín (1. a 2. část). Výzkumní ústav zemědelské ekonomiky Praha, 1998, 19s.
  4. Pokrmy. Potravinové tabuľky. NOI pre Výskumný ústav potravinársky, Bratislava 2002, 236s..
  5. Tuky, olejniny, oleje a orechy. Potravinové tabuľky. NOI pre Výskumný ústav potravinársky, Bratislava 2000, 203s.
  6. Ovocie a zelenina. Potravinové tabuľky. NOI pre Výskumný ústav potravinársky, Bratislava 1997, 208s.   
  7.  Der-Sheng H, Ming-Yen H, Tyng-Guey W, et  et al: Relation between serum myokines and phase II. cardiac rehabilitation.  Medicine (Baltimore) 2017;96 :16(e6579)
  8.  Manabe Y, Miyatake S, Takagi M:  Myokins: Do they really exist? J Phys Sports Med 2012;1:51-58
  9. Ukropcová B, Sedliak M, Ukropec J. Motivujme pacientov k pohybu: Význam pohybovej aktivity  pre zdravie, prevenciu a liečbu obezity. Via practica 2015;12:146-150.
  10. Azad MB, Abou-Setta AM, Chauhan BF, et al. Nonnutritive sweeteners and cardiometabolic health: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials and prospective cohort studies. Can Med Assoc J 2017;189;E929-E939. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5515645/